Reabilitação Conservadora vs Cirúrgica após Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
RESUMO
Atualmente é muito discutida qual a melhor forma de providenciar cuidados de elevado valor a indivíduos que sofrem uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Esta dificuldade acresce quando olhamos para as nuances, e a influência que elas têm, no resultado final, deixando-nos a nós clínicos numa posição ingrata de não conseguir transportar para o quotidiano clínico a clareza e objetividade que desejaríamos. Ao providenciar as respostas diretas, as nuances, e uma proposta de transferência para o mundo real, o objetivo é facilitar e otimizar a tomada de decisão e, consequentemente, o resultado do processo de reabilitação do LCA.
PALAVRAS-CHAVE:
Ligamento Cruzado Anterior; Reabilitação; Cirurgia; Conservador
Serviço de Ortopedia. Atleta de 36 anos, sem histórico de lesões relevante apresenta-se após um período de reabilitação depois de ter sofrido um mecanismo de entorse no joelho. A Ressonância Magnética revela uma lesão extensa do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), sem outros achados articulares, mas o/a atleta apresenta-se com compromissos funcionais apenas residuais, com tarefas da vida diária já sem complicações. Sensatamente, em consultas anteriores, o/a Médico Ortopedista educou o/a atleta para a sua condição, realizou o enquadramento do estado-da-arte, e explicou qual o tempo de paragem normalmente associado aos processos de reabilitação deste tipo de lesão – neste caso, implicaria a ausência do/da atleta numa fase chave da época desportiva. Estamos numa das últimas consultas pré-cirúrgicas, cerca de 3 semanas depois do momento da lesão.
O seguinte diálogo é ficcional, mas ilustra uma situação real:
Ortopedista (O) – Bom, então, como tens estado?
Atleta (A) – Estou bastante bem. Tenho feito cada vez mais coisas em termos de exercícios e às vezes já tenho mesmo ajudado nos treinos. Giro, giro, era não ter de haver cirurgia *risos*
Ortopedista olha em silêncio para Atleta. Atleta olha em silêncio para Ortopedista.
O (relutantemente) – Não querias que houvesse cirurgia?
A (mais relutantemente ainda) – Não sei… Posso querer que não houvesse cirurgia?
A consulta continua, e termina com normalidade. Atleta está radiante e sai do Hospital quase aos saltos de alegria. Não vai haver cirurgia.
Como mencionei, esta situação ilustra uma situação real, onde ortopedista e atleta conversaram abertamente e respeitaram os respetivos papéis, seu e do outro, o que permitiu uma comunicação transparente e uma tomada de decisão partilhada.
ENQUADRAMENTO
Gosto desta história por vários motivos, alguns deles porque personificam aquilo que deve ser feito – ao invés do que é de facto feito, na minha experiência - quando estamos na presença de uma pessoa que sofreu uma lesão, com todas as consequências que esta acarreta.
Hoje em dia sabemos, por exemplo, que a recomendação do cirurgião sobre aspetos associados à cirurgia é o fator que mais influencia a tomada de decisão dos pacientes [1], e portanto é fundamental que os cirurgiões privilegiem as características do paciente e dos seus objetivos e preferências de forma a estabelecer a sua recomendação [2] – apesar de sabermos também que simplesmente cumprir com a sua preferência prévia não assegura resultados satisfatórios [3]. Para além disso, denota uma clara preferência que não estava explícita na comunicação, possivelmente por desconhecimento – a verdade é que muitas das vezes os pacientes fazem as suas próprias “pesquisas” acerca da lesão que sofreram [4], e esta passa frequentemente pelas redes sociais, onde a informação é de manifesta má qualidade [5, 6, 7].
Por isto, e também porque mesmo nós profissionais atualmente estamos a um scroll de distância de recolher informação para tomar decisões, importa parar para refletir sobre a evidência científica por trás desta temática.
O ESTADO-DA-ARTE
De forma a fugir ao entediante e mais que batido enquadramento epidemiológico que popula todos os textos sobre LCA, e tentando oferecer uma nova perspetiva acerca de como é difícil - mas ainda assim estabelecendo considerações que possam ser úteis sobre - a escolha do tipo de gestão mais indicada após uma lesão do LCA, o que proponho é que tentemos através dos dados conhecidos atualmente, dissecar esta efetividade, porque difere, e como podemos refinar o nosso processo de tomada de decisão de forma a sermos mais bem-sucedidos no futuro. Para isto, vou tentar providenciar para cada tópico uma resposta taxativa de acordo com o estado-da-arte, mas de seguida oferecer alguns dados que nos podem ajudar a direcionar a escolha no sentido de facilitar a tomada de decisão, tornando-a mais útil para quem queremos ajudar.
OPERAR OU NÃO OPERAR?
Resposta de acordo com a atual realidade científica: é indiferente.
Resposta útil: Em indivíduos comuns, as lesões parciais têm uma história natural benigna, sendo que é possível a sua recuperação funcional mesmo quando a reabilitação não é particularmente bem estruturada [9]. Apesar disso, uma reabilitação estruturada pode ser um incremento benéfico e suficiente para atingir de forma mais efetiva os objetivos do indivíduo que sofre a lesão [10]. Contudo, quando os resultados de uma reabilitação conservadora são comparados com os cirúrgicos, e ainda que as diferenças não sejam significativas em muitas das dimensões avaliadas, existe uma que é pertinente: tendencialmente, os indivíduos intervencionados de forma conservadora têm um nível de atividade a médio/longo-prazo inferior àqueles que foram sujeitos a cirurgia [11]. Isto permite extrapolar acerca da utilização desta estratégia para atletas, uma vez que estes terão, por definição, de manter forçosamente o nível de atividade prévia, idealmente ao mesmo nível competitivo… Mas mesmo nos casos alvo de cirurgia (que é a maioria após lesão), não é claro que isto aconteça e a diminuição da atividade pode ser uma inevitabilidade após lesão [12]. A adicionar a isso, estudos de caso comprovam a possibilidade de que os atletas poderão ainda assim ser elementos alvo deste tipo de abordagem sem sofrerem recidiva [13]… Mas isto poderá não ser a recomendação standard, uma vez que a ausência do Ligamento Cruzado Anterior parece aumentar o risco de lesão de outras estruturas a médio/longo-prazo [14].
Estes fatores não permitem estabelecer uma efetividade superior de uma estratégia em relação a outra[15, 16], conforme identificado pela revisão de 2016 da Cochrane sobre o assunto [17] – mais estudos têm sido desenvolvidos desde aí, mas continua a ser difícil oferecer uma resposta conclusiva, o que torna a tomada de decisão clínica complexa, com muitas nuances, e a necessitar imperativamente de uma abordagem casuística. Mas assim sendo, esta deve ser baseada em que critérios? Iremos ver a seguir.
Em termos de aparecimento de gonartrose no futuro, a literatura é clara, indicando que a cirurgia não tem um efeito protetivo e, portanto, não deve ser feita com esse racional [18, 19, 20].
QUEM OPERAR?
Resposta de acordo com a atual realidade científica: jovens e atletas.
Resposta útil: esta é atualmente a pergunta do milhão de euros.
Ao contrário que quase todas as outras lesões, em contexto clínico as lesões do LCA assumem-se por definição serem de gestão cirúrgica. Apesar disso, desde o início dos anos 2000 que alguns autores sugerem que, mais do que uma decisão cirúrgica por definição, esta lesão – como todas as outras – requer um processo de tomada de decisão sobre quem irá beneficiar mais de cirurgia [21] (a este tipo de modelo chamamos normalmente Normas de Orientação Clínica (NOC)). Estas NOC’s para gestão de lesões do LCA, apesar de já terem sido apresentadas há bastante tempo e terem já ocorrido novas atualizações [22], ainda têm dificuldade em entrar na prática clínica. Aos indivíduos que forem bem-sucedidos com uma intervenção conservadora, chamamos de copers.
Praticamente todos os dados que temos atualmente são inúteis a indicar aqueles que mais beneficiariam de um dos tipos de intervenção. Os poucos fatores que têm alguma literatura de suporte a favor de tratamento cirúrgico (e nos quais, mesmo assim, esta não é conclusiva) é o nível de participação desportiva ou atividade física (mais alta), e a idade (mais jovem) [23, 24]. Ou seja, aparentemente, há ténues indicadores de que a cirurgia poderá de facto ser a melhor escolha para indivíduos que pretendem regressar a atividades desportivas, principalmente se envolverem movimentos de pivot [25].
Para além destes fatores intrínsecos (não ou apenas potencialmente modificáveis – como o nível de atividade), também há indicadores de que a capacidade funcional possa ter um papel importante na definição de quem poderá ser alvo de reabilitação conservadora [26, 27]; no entanto, nem isto é claro: não só porque, naturalmente, há um risco de esta opção não resultar, mas também porque, no sentido inverso, parece que indivíduos que eram inicialmente classificados como não-copers poderão, quando expostos a um processo de reabilitação inicial, melhorar os seus índices funcionais a ponto de se tornar indicada a gestão conservadora [28, 29].
Isto parece indicar que a classificação de coper poderá ser atribuída a priori em função de fatores como a idade ou o nível de atividade esperado, a curto/médio-prazo [30] através da inclusão de critérios funcionais (como força, proprioceção e competência em tarefas de salto e desaceleração) que podem ir mudando ao longo do processo de reabilitação, ou não ser atribuída de todo, com os indíviduos a poderem beneficiar de cirurgia para atingir os seus objetivos.
Contudo, todas estas considerações têm de ser enquadradas: este modelo de tomada de decisão deve ser oferecido apenas quando os indivíduos apresentam lesões isoladas do LCA, ou com pouca extensão intra-articular. Quando o fenótipo clínico é de lesões múltiplas, concomitantes ao LCA, a pessoa deverá ser reencaminhada para cirurgia assim que possível [21, 22].
QUANDO OPERAR?
Resposta de acordo com a atual realidade científica: não de imediato, mas o mais precocemente possível.
Resposta útil: aparte as considerações feitas anteriormente relativas à possibilidade de a pessoa se tratar de um coper, e à espera associada, a literatura não é clara sobre quando o melhor momento para operar quando comparamos a cirurgia precoce ou atrasada [31, 32]. Contudo, algo que a história acima também deixa explícito, e que é confirmado pela literatura, são os aparentes benefícios de iniciar um processo de reabilitação o mais precocemente possível [33, 34, 35]. Apesar disso, alguns autores colocam a questão sobre se estamos a esperar demasiado tempo sem resultados benéficos [36], uma vez que alguns resultados preliminares indicam que o tempo de espera pode também estar associado a lesões concomitantes mais graves [37] (importa salvaguardar que o tempo de espera, neste último caso, era superior a 12 meses, que não é aquilo que é expectável acontecer num contexto clínico ideal, ou sequer normal).
COMO OPERAR
Resposta de acordo com a atual realidade científica: é indiferente.
Resposta avançada: Quando comparados os diferentes tipos de enxerto (nomeadamente os auto-enxertos provenientes dos ísquio-tibiais e do rotuliano, que são os mais comuns e aqueles que têm maior literatura de suporte), o resultado parece ser semelhante [38], com a taxa de complicações a ser mais ou menos semelhante [39]. No fundo, a indicação deverá ser feita, em primeira instância, em função de características da pessoa (como a cultura, o tipo de atividade recreativa de lazer, os hábitos de vida) e, seguidamente, do conforto que o cirurgião tem com a respetiva técnica [40].
Apesar de não haver provas definitivas da superioridade de um ou outro enxerto, a escolha é importante porque implica peculiaridades na progressão na reabilitação e nas respetivas co-morbilidades. Por exemplo, o enxerto proveniente do tendão rotuliano pode implicar maior rigidez articular numa fase precoce no processo, assim como uma progressão mais lenta, ao contrário do enxerto dos ísquio-tibiais [41]. Contudo, o primeiro parece providenciar maior estabilidade articular que o segundo, motivo pelo qual a taxa de falência deste último pode ser ligeiramente superior [42]; para além disso, o primeiro tende a apresentar mais dor anterior no joelho, sendo que o segundo implica mais compromissos sensitivos na perna [41].
Aquilo que os avanços tecnológicos do futuro poderão proporcionar, através do auxílio nos materiais do enxerto [43, 44] ou nos procedimentos cirúrgicos utilizados [45], não sabemos, mas atualmente as opções disponíveis, sendo diferentes, proporcionam resultados semelhantes.
O INEGOCIÁVEL
Como se pode ver, há muita coisa que não se sabe (ainda). Contudo, há também muita coisa que já se sabe, e que portanto tem de ser incluída na decisão clínica.
A verdade é que esta discussão acerca da decisão sobre operar ou não uma pessoa com lesão do LCA é recorrente e está para ficar; o que não deveria estar para ficar são os erros do passado. De tempos a tempos, revisitam-se procedimentos cirúrgicos e estratégias “promissoras”, mas que são modais e acabam por passar de moda dado que os resultados que apresentam não justificam a sua utilização, voltando cerca de 20 anos depois, repetindo o ciclo [46]. Penso que estará na hora de, ao invés de perdermos tempo numa fútil discussão sobre quão indispensável é a cirurgia e tudo o que lhe está associado, investirmos num sistema de estratificação que nos permita identificar em quem ela é redundante, em quem ela é útil, e em quem poderá ser mesmo necessária – reconhecendo, seja como for e de uma vez por toda, que o indispensável mesmo é a reabilitação [47].
Para além disso, e sendo algo que está associado mas que ultrapassa apenas a componente de decisão cirúrgica ou conservadora, a existência de uma comunicação clara, esclarecimento e garantia de ajuste das expectativas é fundamental [48, 49], obrigando-nos a ter conversas difíceis, mas necessárias, com os nossos pacientes, colocando à sua disposição a informação que estes acharem pertinente para tomarem decisões que irão afetar a sua vida não só a curto-prazo, como a longo-prazo, numa série de dimensões – a começar pelo facto, por exemplo, de que é possível realmente regressarem a tempo daquela fase final, mas que isso pode não só aumentar o risco de outras lesões do joelho, como lesões meniscais ou condrais, como também implicar uma diminuição da perceção da sua performance [50].
TRANSFERÊNCIA PARA O MUNDO REAL
Assim sendo, saindo do plano teórico e transportando estas considerações para o mundo real daquele cenário clínico que comecei por vos apresentar:
· O profissional de saúde só possui mais informações científicas que o paciente; este último é dono dos seus objetivos, ambições e expectativas, e o nosso papel é comunicar-lhe o melhor que sabemos para que este possa tomar uma decisão informada.
· A decisão de operar envolve muito mais do que a decisão de operar em si – a cirurgia não diminui risco de ocorrência de complicações degenerativas a longo-prazo, podendo eventualmente diminuir o risco de lesões traumáticas a curto/médio-prazo.
· Quando discutido sobre gestão cirúrgica ou conservadora, devemos ter em consideração, principalmente, quem e quando:
- Pessoas mais jovens e com níveis mais altos de atividade poderão ter mais sucesso no retorno ao nível prévio de atividade com cirurgia – isto não é o mesmo que dizer que o seu nível de recidiva é menor;
- Pessoas sem ambição de retorno a atividade física ou desporto de alto impacto são bons candidatos a intervenção conservadora;
- Quanto melhor o índice funcional, maior a probabilidade de sucesso de uma intervenção conservadora; contudo, esta é uma condição necessária, mas não suficiente. Outros fatores, como a confiança, têm de ser considerados;
- Se a lesão inicial for muito extensa, envolvendo outras estruturas articulares, o reencaminhamento para cirurgia deve ser imediato. Caso contrário, iniciar o processo de reabilitação o mais precocemente possível é indispensável. Este poderá continuar de forma não-cirúrgica se for de encontro às expectativas da pessoa;
- Caso não seja o caso, a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível;
- A escolha do enxerto é um processo que deve ser mediado pela preferência, cultura, e estilo de vida da pessoa;
- É fundamental relevarmos a qualidade da reabilitação, senão acima, pelo menos ao patamar do procedimento cirúrgico: “nada corrige uma má cirurgia; mas uma má reabilitação pode estragar uma boa cirurgia”.
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